Ce modèle s’adresse à ceux qui souhaitent faire un recours contre un refus de séjour, une obligation de quitter le territoire et éventuellement une interdiction de retour sur le territoire français auprès du Ministre de l’intérieur.
Il doit être complété et envoyé au Ministre de l’intérieur, accompagné de la décision contestée et de toutes les pièces du dossier, par courrier recommandé avec accusé de réception.